设置呼吸机时，需要更关注患者的十个理由

设置呼吸机时，需要更关注患者的十个理由

与自主呼吸或类似铁肺的负压通气不同，目前采用的是一种外部辅助通气方式，该方式在整个呼吸过程中持续施加正压。我们配置呼吸机的方式并非尽善尽美，而机械通气领域最新的研究成果也已开始探讨如何减轻其副作用，特别是针对呼吸机引起的肺部损伤。考虑到患者所患疾病和状况对身心状态的影响，他们往往无法准确告知医生已进行的最优调整。Misak分享了她在插管治疗期间的个人感受：“我的精神处于极度混乱，不应将我纳入决策过程。”无论如何，当她恢复自主呼吸后，在调整呼吸机时，我们期待详细阐述为何应更加重视患者需求的十个关键理由（见表1）。

第一个理由：寻找最佳的流速调节

若患者引发呼吸动作，那么对通气模式（ACV）中的直接峰流速进行调节便显得至关重要。鉴于此，调节呼吸机时不再对吸呼比进行1:2的调整，目的在于防止送气时间过长，进而引发流速偏低的问题。若呼吸频率达到20次/分钟、潮气量为500毫升，且送气流速仅为30升/分钟，则极有可能导致患者感到不适，并显著增加其呼吸做功。峰流速的适宜值或许能根据病人的具体需求进行更精确的调整，这一需求可以通过对呼吸机显示屏上气道压力曲线的变形、病人辅助呼吸肌群的收缩以及闭合压等众多指标（目前部分呼吸机已能直接显示这些指标）的细致观察来评估。临床医生需认识到，在60升每分钟的流速下，通常能充分满足病人的通气需求，且这一流速值宜设为预设标准。

第二个理由：消除双重触发

应用低潮气量与高吸气流速技术，能够缩短呼吸机的送气时长；然而，若患者自主吸气时间超过呼吸机送气时长，便可能引发双重触发的风险。必须及时消除双重触发，以防出现有害的大潮气量；在增加镇静药物无效的情况下，将呼吸模式从ACV切换至PSV，往往是最佳选择。在一些病情较为严重的患者身上，使用PSV模式时，其潮气量可能会相对较高；对于这类患者，他们可能需要切换至ACV模式设置呼吸机时，需要更关注患者的十个理由，以实现对潮气量的严格调控。在这种情形下，通过调整恒定流速波形为减速波形，或者通过降低峰值流速以及增加暂停时间，ACV模式可以设置较长的吸气时间，从而减少对肌松药物的需求。

第三个理由：及时调整ACV到PSV

PSV在脱机阶段的应用日益广泛，有时甚至比预期更早（即便患者的呼吸机通气条件仍维持FiO2为60%以及PEEP水平在8-10cmH2O的高值）。将ACV模式切换至PSV以加速脱机，其最佳时机尚不明确呼吸机一般用多长时间，但若大多数机械通气周期均由患者自主触发，那么这或许便是一个值得推荐的调整时刻。若患者未触发相关反应，临床医生仍需了解，此类情况绝大多数是由镇静药物（是否过量？）或过度通气所引起。

第四个理由：适当调整通气量

机械通气的主要目标之一是缓解患者的呼吸用力，即便是在完全依赖机械通气的情况下，患者仍可能遇到此类问题。鉴于此，有必要对压力支持水平进行调节，以减少辅助呼吸肌（如颈部肌肉）的负担，或者依据患者呼吸困难症状的严重程度，或者通过监测膈肌表面的活动或直接电活动来对呼吸进行量化处理。此外，在转为辅助通气状态下，患者呼吸所付出的努力程度能够轻易地被衡量，这种模式有望在将来被更广泛的医疗领域所采纳。

第五个理由：选择合适的PEEP水平

机械通气过程中，众多患者会出现内源性PEEP现象，尤其是某些特定患者。为了降低患者的呼吸负担，我们通常会采用外源性PEEP。这样做的目的是帮助患者成功启动呼吸机，同时减少无效触发的可能性。对于肺过度充气的持续加剧，外源性PEEP的设定值不宜超过内源性PEEP，内源性PEEP在各个呼吸周期中可能存在差异，而且即便没有生理学工具的辅助，在病床旁也难以对其进行准确测量。然而，PEEP水平能够通过滴定法进行细致的调整，这有助于降低无效的触发和气道闭合压。由此可以推断，最理想的PEEP水平应当是那种能有效减轻患者呼吸困难的状态。

第六个理由：改善人- 机同步性

在辅助通气期间，人机之间的对抗现象时有出现，其中无效触发便是典型表现之一。这种现象是因过度辅助通气所致，且与机械通气时间的延长密切相关。对于多数患者而言，降低肺顺应性水平即可彻底消除那些由患者自身引发、且呼吸机未能检测到的无效触发事件。

第七个理由：改善患者的睡眠质量

过高的PS水平不仅引发了无效的激活，而且在睡眠期间，随着代谢需求的降低以及随之而来的相对性低碳酸血症，还可能引发睡眠呼吸暂停。实际上，当PaCO2低于特定阈值时，睡眠期间呼吸暂停的几率会上升，这会通过导致患者反复惊醒和觉醒呼吸机一般用多长时间，进而影响其睡眠质量。

第八个理由：运用一种与患者的呼吸努力成比例的通气模式

NAVA（神经调节辅助通气）与PAV（成比例辅助通气）都是机械通气的一种模式呼吸机一般用多长时间，它们在呼吸方式上对患者给予支持，并在呼吸肌的做功上提供帮助。实际上，NAVA和PAV的通气量是直接与患者的呼吸努力成比例供给的；另外，我们还发现潮气量是控制过程中的关键目标，或许这个目标是由患者自行设定的。

第九个理由：加速拔管

依据脱机评估标准对接受机械通气的患者进行常规检查设置呼吸机时，需要更关注患者的十个理由，随后将进行一系列的脱机测试，这些测试或许能助力缩短通气时间，防止通气过度。尽管如此，医护人员难以精确预知拔管失败的可能性，而患者对无需呼吸机支持即可自主呼吸的信心，则是判断拔管能否成功的重要参考。

第十个理由：改善无创机械通气的耐受性

减少漏气现象，能够显著提升患者使用NIV（无创机械通气）时的舒适感及其耐受度。这是因为漏气在吸气阶段会导致吸气时间延长，而在呼气阶段则可能引发误触发。一旦对面罩进行了恰当的调整以降低漏气，通常就能通过降低吸气压力水平来缩短吸气时间，同时，通过降低吸气触发的灵敏度，可以消除误触发的可能性。

可能在不同的情况下，不同的目标之间可能是相互矛盾的…

急性肺损伤患者对通气的需求极为强烈，这导致了他们需要付出极大的呼吸力量，进而引发跨肺压的升高，并随之出现潮气量的大幅增加。在此情形下，无论是接受有创通气还是无创通气的患者，额外增加的压力支持可能会使跨肺压进一步增大，同时也会提升呼吸机相关肺损伤的潜在风险。即便这些现象是肺部受损后的生理性反应，然而，它们不仅自身具有危害性，而且容易受到呼吸辅助设备的影响，导致病情进一步恶化。